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      去骨瓣減壓后顱骨修補的時機、材料應用和并發癥

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      簡介修補的時機和材料需要因人而異,不可以一刀切。很多嚴重的顱腦損傷需要進行去骨瓣減壓術,以達到降低顱內壓力,挽救患者生命的目的。但是病情平穩后,部分患者仍然意識不清,家屬或部分醫生認為顱骨修補沒有必要。在 ...

        修補的去骨時機和材料需要因人而異,不可以一刀切。瓣減并

      很多嚴重的壓后用和顱腦損傷需要進行去骨瓣減壓術,以達到降低顱內壓力,顱骨料挽救患者生命的修補目的。但是機材病情平穩后,部分患者仍然意識不清,去骨家屬或部分醫生認為顱骨修補沒有必要。瓣減并

        在三博腦科昏迷促醒團隊的壓后用和門診,經常碰到腦外傷后半年甚至1年多顱骨缺損而沒有修補的顱骨料病人,當問到為什么不修補顱骨的修補時候,一般會說“病人平穩了,機材修不修補都一樣,去骨我們也不打算漂亮了”;還有的瓣減并家屬會說“當地的醫生告訴我們,如果醒不過來,壓后用和就不要修不了,修上也醒不過來”。那么顱骨修補有沒有必要?什么時候修補最好?什么材料最好呢?風險大不大?

      去骨瓣減壓后顱骨修補的時機、材料應用和并發癥

        來自愛爾蘭國家神經外科中心的研究團隊對這些問題進行了分析,結論在線發表于2021年的Acta Neurochirurgica期刊。還有2020年對于顱骨缺損成形術的國際專家共識。

        一、去骨瓣減壓后顱骨修補的必要性

        在英國,腦外傷是導致40歲以下人群死亡和殘疾的主要原因,嚴重的腦外傷通常需要手術干預。近期一項大型的隨機試驗證明了去骨瓣減壓術可以降低難治性顱內高壓的死亡率,所以說關鍵時候去骨瓣減壓是救命的一根重要稻草。但是顱骨去除后會引起各種并發癥,如下圖。

      去骨瓣減壓后顱骨修補的時機、材料應用和并發癥

        腦外傷會對神經功能造成持久損害,長期后遺癥包括認知障礙、心理疾病和神經退行性疾病風險增加。強化神經康復至為重要,可以改善最終的神經功能。最近的專家共識認可了顱骨修補手術的重要性。首都醫科大學三博腦科昏迷促醒專家、神經外科副主任醫師董月青表示,顱骨修補術不僅可以幫助恢復正常的顱骨形態,為大腦提供潛在的保護,使其免受進一步的創傷性傷害,另外還可以就診腦脊液和血流動力學紊亂、改善神經功能和預防皮瓣凹陷綜合癥。

      去骨瓣減壓后顱骨修補的時機、材料應用和并發癥

        由此可見,顱骨修補是十分必要的,而不是不清醒就不修補,來我們促醒中心有一部分患者行顱骨修補后,意識逐漸好轉,清醒??梢婏B骨修補并不是補好缺損的那塊骨頭那么簡單,而是會影響大腦的血流和代謝,進而影響整體的意識。

      去骨瓣減壓后顱骨修補的時機、材料應用和并發癥

        二、顱骨修補時機的選擇

        有時家屬困惑什么時候選擇修補,有的醫生說早期修補,有的說非要等到6個月,甚至1年后才可以修補。那么什么才是最佳時機呢?

        一般認為術后3-5個月為修補最佳時間。對于顱腦損傷后發生顱內外感染的患者,顱骨修補術必須在感染治愈1年以上。也有學者認為,術后如無傷口感染情況,1個月后可行修補手術。

        修補的時機通常分為早期(90天以內)或延期。具體的判斷需要結合臨床的具體情況,每一個患者都具有不同的異質性。例如:腦外傷通常與頭皮撕裂有關,這可能會損害骨瓣的無菌性,進而增加了顱內感染的風險。而腦梗塞或腦出血導致的顱骨缺損就可以適當的將修補時間提前,這也被納入了較新版本的卒中管理指南中。

        總上所述,修補時機的選擇因人而異,需要根據受傷的原因,閉合傷還是開放傷,頭皮血運以及患者全身的情況決定的。但是如果在允許的情況下,我們建議早期修補,盡早恢復顱內的穩定和平衡。

        三、顱骨修補材料的選擇

        在修補的材料選擇方面家屬有時很迷茫,有些醫生推薦PEEK材料,說是最好的,是不是最好不知道,價格很貴這是真的,最貴的就是最好的嗎?顱骨修補材料適合這一定律嗎?

        材料選擇包括重新使用患者的自體骨(這需要植入皮下或冷凍保存),或者使用人造移植物,包括:自體骨、聚甲基丙烯酸甲酯、鈦板、聚醚醚酮樹脂(PEEK)和多孔羥基磷灰石。

        盡管存在長期的爭論,但文獻中沒有關于什么是最佳顱骨成形術材料的一致報道。到目前每一種修補的材料都有自己的優缺點。如自體骨,由于具有較高的生物相容性和較低的成本,也就是自己的骨頭不會發生排斥,而且也不用花錢,但是自體骨是唯一會發生骨瓣吸收的材料,這是最大的缺點。

        目前比較常用的鈦板,具有更好的塑性美容效果,缺點是非生理性熱傳導,有明顯偽影的放射不透性,因此檢查CT和MRI的效果不是特別的好,鈦網在厚度、剛度和相容性方面更不均勻,使用鈦網可增加軟組織萎縮的發生率。

        而大家關注的材料peek,優點是惰性、耐用和機械性能良好,PEEK-顱骨成形術的總體并發癥發生率(包括術后新發癲癇發作、術后植入物取出和顱骨成形術后再次手術)低于那些接受鈦顱骨成形術治療的患者。缺點是表面光滑導致皮下積液形成增加,大家不要小看這一點,有時候是很麻煩的,需要反復的抽吸,住院時間會延長。

        因此對于修補材料的選擇,三博腦科昏迷促醒團隊會從實際觸發,同時要考慮患者家屬的整體經濟情況做出選擇。

        四、顱骨修補的風險和并發癥

        任何手術都有風險,看似常見而簡單的顱骨修補也會存在各種風險,因此對于任何手術都要有“如履薄冰”的心態。手術前要充分考慮各種因素,如感染,出血,排斥反應,美容和功能等方面。

        據報道,顱骨修補術的并發癥發生率高達7.8-66.9%。自體移植時,腦外傷患者似乎有較高的二次手術風險。在腦外傷患者中,自體移植的使用似乎增加了引起全因二次手術的風險。另外證明小于18歲患者的吸收率顯著提高,顱骨修補手術和顱骨修補術之間間隔超過1年的患者骨瓣吸收增加。

        感染方面的發現與過去的研究一致,未發現移植材料對整體或腦外傷患者的感染風險的影響。但是開放性傷口的腦外傷可能會增加感染的風險。超早期顱骨修補術(14天)會增加感染的風險。

        顱骨修補的手術首先是必要的,患者不清醒就不修補的觀點是錯誤的。修補的時機和材料需要因人而異,不可以一刀切。手術一定要謹慎,術前考慮好種種因素,做到術中不慌,術后心中有底。

        作者簡介:

      去骨瓣減壓后顱骨修補的時機、材料應用和并發癥

        董月青 首都醫科大學三博腦科醫院副主任醫師

        專業特長:顱腦創傷、腦出血、腦梗塞和缺血缺氧性腦病導致的植物狀態和最小意識狀態患者進行促醒和康復治療。

        從醫20余年主要從事顱腦創傷重癥和神經康復領域的研究,2011年在國內率先成立昏迷促醒-康復中心,主要對顱腦創傷、腦出血、腦梗塞和缺血缺氧性腦病導致的植物狀態和最小意識狀態患者進行促醒和康復治療。在國內開展高頸段脊髓電刺激(SCS)和中央丘腦腦深部電刺激(CT-DBS)促醒研究,2017年在國內開展迷走神經刺激昏迷促醒治療。

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